*お名前* *Ｅメール* ※半角英数で正確に記載願います。 *電話番号* （市外局番から入力してください。） ＊はり治療は初めてですか？＊ はいいいえ ＊性別＊ 男性女性 ＊年代＊ 年代を選択してください １０代 ２０代 ３０代 ４０代 ５０代 ６０代 ７０代 ８０代以上 ＊診療をされたい部位をおしらせください。＊（複数回答可） 首 肩 背中 腕（ヒジ） 腰 足（ヒザ） その他 ＊現在の症状およびしばしばおこる症状をお知らせください＊ １．頭が痛い ２．不安感がある ３．眠れない ４．目まいがする ５．のどが渇く ６．のどがつまる ７．咳がでる ８．頚のこり・痛み ９．肩のこり・痛み 10．手が痛い 11．手が動きにくい 12．手がしびれる 13．足が痛い 14．足が動きにくい 15．足がしびれる 16．冷える 17．関節が痛い 18．背中のこり・痛み 19．胸苦しい 20．胸が痛い 21．どうきがする 22．息がきれる 23．吐きけがする 24．胃が痛い 25．食欲がない 26．腹がはる 27．腹が痛い 28．便秘する 29．下痢する 30．腰が痛い 31．小便の出が悪い 32．小便がちかい 33．むくみがある 34．疲れやすい 35．体重が減少する 36．生理異常がある 37．生理出血がある 34 ．その他 *来院希望日時* *月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 *日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 *時 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 希望 ＊その他ご希望がありましたらご記入ください＊